FICHA DE DATOS A TERCEROS

ALTA MODIFICACIÓN

Núm. Tesorería

Apellidos y nombre o razón social
Calle	Número	Piso
Población	Provincia
Código postal	Teléfono	Fax	Correo electrónico

DNI o NIF	EN ALTA: OBLIGATORIO ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL DNI o NIF

A DILIGENCIAR Y SELLAR POR LA ENTIDAD BANCARIA

La entidad financiera que suscribe, acredita que la cuenta abajo reseñada corresponde a la persona indicada

Código Internacional de Cuenta Bancaria IBAN Cuentas Extranjeras

FIRMA DEL INTERESADO Fecha:	FIRMA, SELLO Y FECHA DE LA ENTIDAD BANCARIA

Se enviará debidamente diligenciada al Servicio de Gestión Financiera y Presupuestos.

Universidad de La Rioja, Avda. La Paz, 93-103, 26006 Logroño.